DIAGNOSTICUL IMAGISTIC ÎN FAZA ACUTĂ A INFARCTULUI

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC ÎN FAZA ACUTĂ A INFARCTULUI în IMA pot fi folosite diverse tehnici imagistice ecografice, radiologice conventionale, radioizotopice şi prin rezonanţă nucleară. Utilitatea lor este deosebită când informaţiile diagnostice iniţiale sunt incerte sau în cazul apariţiei unor complicaţii. Aceste tehnici nu se substituie triadei diagnostice de bază (ciinică, ECG, produse de citoliză), ci о completează la nevoie. Tehnici radiologice. Radiografia toracică efectuată în urgenţă arată silueta cardiacă şi starea circulaţiei pulmonare. Valoarea ei este limitată. La un prim infarct, dilatarea cardiacă, ca urmare a disfuncţiei de pompă, apare cu întârziere (câteva zile). Staza pulmonară radiologică apare, de asemenea, cu întârziere de circa 12 ore faţă de creşterea presiunii telediastolice ventriculare stângi şi persistă 1-2 zile după ce această presiune s-a normalizat. Cardiomegalia datând dinaintea infarctului sau unele complicaţii ale fazei acute (pneumonie, infarct pulmonar) pot fi identificate pe radiografia efectuată la pat. Tomografia computerizată cu raze X este foarte precisă în evaluarea dimensiunilor cordului, a trombilor intracavitari şi chiar a cantificării necrozei, dar metoda nu poate fi aplicată de rutină la bolnavul acut. Ecocardiografia. Este folosită ca о tehnică auxiliară valoroasă în faza acută a infarctului, mai ales că ecografele sunt de regulă mobile şi pot fi deplasate în unitatea coronariană. Tulburări localizate de cmetică sunt prezente practic la toţi bolnavii cu infarct transmural. Examinatea eco bidimensională efectuată in IMA permite: 1. identificarea precoce a unei zone akinetice atunci când diagnosticul pozitiv de infarct e incert prin triada clasică; 2. precizarea originii unei disfuncţii acute de pompă: hipo-akinezia difuză, diskinezia localizată cu formare de anevrism, infarctul predominant de VD, insuficienţă mitrală ischemică; 3. prezenţa trombilor intraventriculari şi/sau atriali; 4. identificarea multora dintre complicaţiile nearitmice ale infarctului: pericardita Iichidiană, rupturile mecaiiice (sept, cordaje, pilieri); 5. aprecierea globală a disfuncţiei sistolice şi diastolice a ventriculului afectat. Probele de stres ecocardiograjîce (la dobutamină, la dipiridamol) sunt folosite în convalescenţa fazei acute, pentru identificarea miocardului hibernant sau siderat şi a ischemiei reziduale. Studiile radioizotopice. Toate metodele majore ale cardioiogiei nuclcare dau informaţii importante privind diagnosticul pozitiv, functional şi prognosticul în infarct. Limitările date de mobilitatea redusă a echipamentului, de preţul ridicat al explorării (tomografia cu emisie de pozitroni) sau de existenţa unor metode alternative mai simple (ecografia) sau mai precise (coronarografia de contrast) fac relativ restrânsă utilizarea metodelor radioizotopice în faza acută a infarctului. a) Scintigrafia cu agenţi care se fixează în zona de necroză foloseşte Tehneţiul 99m-pirofosfat, injectat după cuplarea celor doi agenţi in vitro. Compusul are aviditate pentru zona de necroză, dând о „pată fierbinte“. în zilele 2-7 de ia debut. Metoda poate fi folosită adiţional în diagnosticul pozitiv al necrozei, când triada clasică este insuficienţă. Limitarea metodei ţine de faptul 677 că Tc 99m-Pyp. este trasorul traditional pentru scintigrameie osoase şi hepatice, deci se acumulează în stern, coaste, splină şi ficat. în aceste condiţii necrczele inferioare şi cele netransmurale, adică tocmai cele cu dificultăţi mai frecvente de diagnostic pozitiv, sunt mai greu diferenţiate scintigrafic de acumulările nemiocardice din jur. b) Scintigrafia de perfuzie foloseşte în. mod obişnuit Taliul 201 şi, mai recent, Tc 99m-metil-isobutil-isonitrilul (99m Sesta MIBI). Ambele se distribuie în miocardul perfuzat paralel cu mărimea fluxului coronarian. Zonele nepei'fuzate, deci atât cele necrotice, cât şi cele ischemice, nu vor capta sau vor capta puţin radiotrasorul (imagine de „pată rece“ încă din primele 6 ore de la debuoil infarctului). Taliul are о redistribuţie care, la câteva ore de la injectare, duce la acumulare de radiotrasor în zonele ischemice, viabile, dar 99m Sesta MIBI nu are această proprietate. în schimb, el poate fi mai uşor reinjectat şi noile imagini arată ce procent din zona la rise iniţială a recuperat în urma procedurilor de reperfuzie. Puţin folosite până de curând în practică în faza acută a infarctului aceste metode sunt în curs de dezvoltare în încercarea de a evalua corect cantitatea de miocard siderat care necesită continuarea procedurilor agresive de reperfuzie. c) Angiografia radioizotopică vizualizează interiorul cavităţilor cardiace şi evaluează în acest fel funcţia de pompă şi funcţia segmentară ventriculară. Radiotrasorul tradiţional este tot Tc 99m, dar el nu se mai cuplează in vitro cu pirofosfatul. Pirofosfatul se injectează primul şi este captat in totalitate de hematii. Tc 99m, injectat după câteva minute, se fixează pe pirofosfatul de pe hematii şi nu mai părăseşte în acest fel circulaţia. .Angiografia radioizotopică dă valori foarte precise ale volumelor ventriculare, ale fracţiei de ejecţie şi ale scorului cineticii segmentare, fiind metoda neinvazivă de referinţă pentru aceşti indicatori, Progresele tehnice ale imaginilor ecografice au apropiat mult precizia acestei metode faţă de metoda de referinţă radioizotopică şi ecografia a devenit preferată în practică, fiind mai simplă şi mai ieftină. d) Tomografia cu emisie de pozitroni este în prezent metoda de referinţă pentru evaluarea viabilităţii tisulare miocardice. Ea foloseşte radiotrasori de carbon, oxigen, azot şi al altor elemente uşoare, care sunt încorporaţi în compuşi ce realizează cu precizie fluxul coronarian. Metoda este scumpă şi necesită un microciclotron în spital, căci durata de viaţă a acestor trasori e foarte scurtă, de ordinul zecilor de secimde. Metoda relativ puţin folosită în practice zilnică, este rezervată mai ales pentru stabilirea valorii unor metode de investigarc mai simple şi pentru cercetarea ştiinţifică în domeniul reperfuziei. Rezonanţa magnetică nucleară. Metoda, în plină evaluare şi dezvoltare combină imagistica anatomică de precizie cu capacitatea de a diferenţia starea mctabolică a ţesuturilor. în prezent se pot obţine imagini tomografice precise ale pereţilor cardiaci, cu identificarea clară a zonelor necrotice şi destul de precisă a zonelor ischemice. în mod potential, metoda poate identifică şi miocardul siderat, precum şi gradul perfuziei reziduale, inclusiv în zona necrozată. Impedimental actual al metodei ţine de necesitatea transportării bolnavului in laboratoml de rezonanţă magnetică, ceea ce este dificil în primele ore, când procedurile agresive de reperfuzie necesită fie spitalizarea in unitatea de terapie intensivă, fie prezenţa în sala de angiografie.